쟁점 토론 15. “의료와 기본소득(2) 의료공급시스템” 발제문

건강을 위한 보건의료정책과 기본소득

발제자: 김창보(서울시공공의료재단 대표이사)

<1부> 건강과 보건의료에 대한 이해

1. 건강권과 보건의료

∙ 건강정책에서 주요한 정책 목표: 건강권(right to health), 보건의료에 대한 접근권(right to health care)

∙ 건강권(right to health): ‘도달 가능한 최고 수준의 건강을 누릴 권리’(WHO)
– 건강에 대한 정치, 경제, 사회, 문화적 모든 요인을 고려(social determinants of health)
– ‘소득’을 포함한 경제적 요인은 ‘건강’ 수준과 밀접한 연관이 있음을 여러 연구가 밝히고 있음.
– 국가에서 건강수준에 대한 지표 조사, 평가, 대책 수립 (예: 국민건강영양조사 등)

∙ 보건의료서비스 이용권(right to health care)
– 법률로 인정하는 의료의 범위(서양의료와 한의)에서
– 의료서비스를 받기 위해 의료자원에 접근할 권리를 보장 (의료서비스를 이용할 권리, 치료받을 권리)
– 모든 국민에게 이를 보장하기 위하여 자원의 배분, 경제적 지리적 접근성 보장 등

2. 건강정책과 보건의료정책

∙ 건강정책
– 건강정책은 뚜렷한 결과지표(사망률, 수명 등)를 가지고 있다는 특징이 있으나
– 건강에 미치는 요인은 복잡하고, 다양. 질병이나 건강하지 않은 상황에 대한 직접적인 원인을 찾기 쉽지 않음.
– 건강정책은 진행 과정에 대한 지표도 중요하게 고려함. 평균과 격차를 주목. 격차를 만드는 차별에 대해 민감(성, 연령, 인종, 경제수준, 교육수준, 종교 등).

∙ 건강정책의 주요 원칙
– 건강형평성(Health Equity)
– 모든 정책에 건강을(Health in All Policies)
– 비례적 보편주의(proportionate Universalism) ※자원배분에서

∙ 보건의료정책
– 보건의료정책은 자원, 의료이용에 관한 지표를 중심으로
자원: 인구 10만명당 의사수, 병상수 등
의료이용: 미충족의료(unmet need), 건강보험 보장수준 등

– 자원의 공급, 배분 문제에서 ‘시장’과 충돌 발생
– 보건의료의 산물은 서비스와 재화(의약품, 의료기기 등)
– 건강위기(health risks, health threats)시 정부는 보건의료자원 동원
– 개인도 건강의 문제 발생하면 ‘보건의료서비스’ 이용

<그림> 보건의료체계

∙ 의료보장
– 보건의료서비스에 접근할 권리에 대한 국가의 책무
– 경제적, 지리적 접근성을 보장 + 차별없이 모든 사람에 대한 접근권 보장
– 건강보험, 의료급여 (장기요양보험)

※ 의료보장에서 급여
– 현금급여(cash benefit) : 상병수당, 출산수당, 의료비공제 등
– 현물급여(service benefit) : 보건의료서비스

∙ 현물급여(service benefit)으로부터의 특징
– 예방, 치료, 재활 등 보건의료서비스
– 서비스 이용에 대한 문제와 함께 서비스의 질적 차이 문제 발생

3. 우리나라 보건의료서비스 제공 체계의 특징과 문제점

∙ 보건의료서비스 제공자의 대부분이 민간에 의존
– 공공의료는 약 9%. 미국, 일본보다도…
– 우리나라 병원의 70% 이상은 법인병원 아닌 ‘개인병원’
– 정부는 공공보건의료 확충에 적극적이지 않음.

∙ 건강보험 체계가 있지만, 보장수준 낮고, 비급여 존재해 상업성 강함
– 민간보험회사들이 이런 틈새를 파고 들고 있음 : 실손보험
– 실손보험은 국민건강보험의 지출도 늘리고 있다

∙ 진료체계 허술, 무질서한 경쟁 체제
– 대학병원이 외래환자 늘리기 위해 노력하는 반면, 의원급은 입원 늘리려…
– 교통의 발달로 환자는 서울의 대형병원으로 몰리고…

∙ 효율성 낮고, 낭비적 요인 많은 의료체계
– 병원급 의료기관의 경우 200병상 이하의 소규모가 많아 비효율적 구조
– 이런 의료기관들이 비급여를 활용해 병원 유지

∙ 보건의료자원이 수도권, 대도시 주위로 집중. 전국적인 분포 문제
– “동일한 상황에 처해도 사는 곳에 따라 생존할 확률이 다르다”
– 지방에서는 의사, 간호사 구하기 힘들다

∙ 저출생, 고령화 → 인구감소, 지방소멸의 위기
– “귀촌귀향 하지 않는 이유 ‘병원 없어서’ : ‘인구감소와 의료공백의 악순환’

∙ 결론: 보건의료서비스 제공 체계의 구조적 문제
→ 민간과 시장의 주도성 강화

4. ‘보건의료’는 시장과 자본의 중심으로 이동

∙ 4차 산업혁명이 거론될 때 빠지지 않는 ‘헬스케어’

보건복지부(2018)

∙ 코로나19 경험에서도 정부는 ‘공공의료 강화’에 대하여 소극적
– 백신, 원격의료 등 상업적 헬스케어산업 육성에 투자 의지
– 코로나19 경험에서의 교훈이 왜곡

※ ‘한국형 뉴딜’(2020.7.14. 발표)

막대한 세금을 부어 창출되는 이윤을 국민에게 어떻게 돌려줄 것인지 사회협약의 내용이 없다. 게다가 디지털의 환상만 있고 디지털·플랫폼 자본주의의 디스토피아에 대한 대안은 없다.

그 결과, ‘사회적 뉴딜’이라는 중핵이 빠졌다. 고용보험 확대, 부양의무자 기준 폐지, 상병수당 등 몇몇 개혁안이 포함됐지만 공공보건의료·돌봄 확대, 노동시장 이중화 대응책, 새로운 노동 형태의 보호 등 이 시대의 굵직한 의제들이 모두 빠졌다. 사회·노동정책이 개혁의 기관차가 아니라, 체제전환 과정의 희생자를 받아서 시장에 재공급하는 그물망 정도로 간주됐기 때문이다.

(한겨레 2020.07.21.일자, [세상읽기]사회적 뉴딜이 없다 / 신진욱 칼럼 중에서)

https://www.hani.co.kr/arti/opinion/column/954567.html#csidx8eecbe024fcdc0cb1fceeee398f275e

<2부> 기본소득과 의료개혁

5. 기본소득과 건강

∙ 소득수준이 건강에 미치는 영향에 대해서는 많은 연구에서 밝히고 있음.

∙ 우리나라에서는 시민건강연구소가 지난 2016년 ‘기본소득과 건강’이라는 제목의 칼럼에서 기본소득이 빈곤에 노출된 이들을 위험으로부터 구제하고 부정적 경험들을 최소화하며, 이 과정에서 건강수준이 개선되는 효과를 발생시킬 것이며, 구조적, 사회적 변화를 통해 건강에 긍정적 영향을 미칠 것이라고 설명

∙ 2009년에는 김명희 등이 ‘1인가구의 건강생활 최저생계비’를 계산하여 제시한 바 있음. 이는 2000년 영국의 Morris가 제안한 건강생활을 위한 최저소득(Minimum Income for Healthy Living)의 경험을 바탕으로 한 것. 김명희 등은 건강을 위한 비용으로 보건의료비, 보건위생비, 건강행위비와 사회참여비를 포함하였음. 그 결과 202만 6880원 ~ 259만 1664원이었으며, 최저임금은 주40시간 노동을 기준으로 시급 9698원 ~ 1만 2400원이었음.

6. 기본소득과 보건의료정책

∙ ‘건강보험’은 보건의료서비스의 구매를 통해 서비스 이용의 권리를 보장하는 정책
– 가격(수가)에 따라 보험자가 서비스를 구매, 이용자에게 서비스 제공
– 예상할 수 없는 질병이나 사고로 의료비 발생이라는 경제적 위협에 대비하는 목적
– 의료비가 과도하게 발생하여 생활을 위협할만큼 소득이 크게 감소할 것을 방지하는 현금급여도 부분적으로 포함 (본인부담상한제, 재난적의료비 지원 등)
– 최소한의 생활을 보장하기 위하여 소득을 보충하는 등 보장하는 제도는 아님. (※ 상병수당은 소득의 의미를 포함)

∙ 이러한 점에서 ‘기본소득’은 ‘건강보장제도’와 양립할 수 있으며, 공존해야 함.
– 20세기형 사회보장도 소득보장과 의료보장의 양 축을 중심으로 설계됨.
– 중첩이나 대체되는 제도가 아님.
– 따라서 재원을 포함한 제도의 운영도 독립적

∙ 따라서 ‘기본소득’을 이유로 건강보험 해체를 주장하거나 건강보험 보장수준을 떨어뜨리는 것은 가능성이 낮을 것임.
– 건강보험 재정에 대한 국가와 사용자(기업주, 자본)의 부담을 낮추려는 시도
– ‘기본소득’을 겨냥한 민간보험 상품의 출현 가능성

7. 기본소득이 사회적 의료비 부담 규모에 미치는 영향이 관건

∙ 앞서 언급한 바와 같이 소득보장은 건강수준의 개선을 가져올 것이 비교적 분명한 반면,

∙ 사회적으로 부담해야 할 총의료비용에 미치는 영향은 단순하지 않음.
– 의료에 대한 미충족 수요(unmet need) 해소 (+)
– 의료수가 상승 (+) / 사회경제적으로 물가의 상승 영향
– 유인수요 증가 (+) / 소득 증가에 따른 영향
– 건강개선 효과 (-)

※ 기본소득의 수준에 따라 각각의 영향의 크기가 달라질 수 있음.

∙ 사회적 의료비가 ‘증가’로 정리될 경우 ‘누가 부담할 것인가’의 문제로 연결
– 사회고령화로 특징되는 인구구조의 변화가 배경이 되면 부정적 인식 커질 수도

8. 기본소득 도입과 의료개혁

∙ 기본소득 취지가 퇴색하지 않도록 하기 위한 전제
– 건강과 의료이용에 대한 권리 강화, 국가의 책무 강화
– 보건의료체계의 공공성 강화, 영리추구 의료체계 개선

∙ 의료개혁은 기본소득 제도의 도입과 정착에 밀접한 연관을 갖고 있음.

※ 기초연금 지출 (2014년 보건복지부 설문조사 결과)
– 기초연금 수령액의 44.2%를 의료비로 지출

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